关于印发《关于进一步完善城乡困难群众医疗 救助制度的实施意见（试行）》的通知
和政办发〔2016〕70号
和顺县人民政府办公室
关于印发《关于进一步完善城乡困难群众医疗
救助制度的实施意见（试行）》的通知
各乡镇人民政府，城区管委会，县直各有关单位：
现将《关于进一步完善城乡困难群众医疗救助制度的实施意见（试行） 》印发给你们，请认真遵照执行。
和顺县人民政府办公室
2016年11月4日
关于进一步完善城乡困难群众医疗救助制度的
实施意见（试行）
为全面落实《社会救助暂行办法》（国务院649号令）和晋中市人民政府办公厅市政办发[2016]12号文件精神，进一步健全完善我县医疗救助制度，加快医疗救助工作步伐，促进医疗救助工作深入健康发展，结合我县医疗救助工作实际，特提出以下实施意见：
一、指导思想、目标任务和基本原则
（一）指导思想
以党的十八大及十八届三中、四中全会精神为指导，坚持“和民心、顺民意”理念和“兜底线救急难”的原则，全面建立和完善城乡医疗救助制度，加大对重特大疾病医疗救助力度，提高医疗救助水平，维护困难群众的基本医疗权益，促进社会和谐稳定。
（二）基本原则
坚持托底线原则，保障困难群众基本医疗需求；坚持统筹衔接原则，搞好医疗救助相关社会保障制度有效衔接；坚持公开公正原则，确保过程公开透明，结果公平公正；坚持高效便捷原则，坚持救急难功能，使困难群众及时得到有效救助；坚持政府主导、社会参与，大力发展医疗慈善事业。
（三）目标任务
全面建立健全和完善医疗救助制度，全面开展重特大疾病医疗救助工作，进一步细化政策措施，实现医疗救助制度科学规范、运行有效，与相关社会救助、医疗保障、大病保险等政策相衔接相配套，保障城乡居民基本医疗权益。
二、救助对象
（一）享受我县医疗救助的主要对象。
1、城乡居民最低生活保障对象；
2、特困供养人员和在乡不享受公费医疗的重点优抚象；
（二）享受医疗救助的其他对象。
3、低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者（以下统称低收入救助对象）；
4、符合条件的独生子女伤残死亡家庭；
5、因病致贫家庭重病患者；
6、民政部门规定的其他特殊困难人群。
（三）救助对象有下列情形之一的，不予享受医疗救助。
1、违法违纪、打架斗殴、交通肇事、酗酒吸毒、自杀自残等行为发生的医疗费用；
2、交通事故、医疗事故、工伤事故所发生的医疗费用以及其它赔付责任人应予支付的医疗费用；
3、整容矫形、镶牙配镜、保健医疗等发生的费用；
4、民政部门规定的其他不应当享受医疗救助的费用。
三、救助形式及标准
城乡医疗救助实行以住院救助为主的多种形式救助，所有救助方式对城乡低保对象和特困供养人员救助均不设病种起付线。
（1）资助特殊困难群体“参保”“参合”救助。对重点救助对象个人缴费部分进行补贴，特困供养人员和城乡低保对象给予全额资助。对符合条件的其他城乡困难居民“参保”“参合”个人缴费部分，按相关规定给予资助。在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象“参合”按照优抚对象医疗救助政策执行。
（2）住院医疗救助。重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销以及优抚对象医疗补助后，扣除社会互助帮困等因素，个人实际承担的医疗费用在年度救助限额内按不低于70%的比例救助。原则上一个年度内只能申请一次医疗救助，年度救助封顶线为15000元。对特困供养人员可适当提高。
对急需住院治疗而无力支付医疗费的城乡特困供养人员，经定点医院出具诊断证明，县民政部门审查批准后，可享受医前救助。医前救助资金按接诊医院首次收取住院押金的30%计算。预付的医疗救助金由县民政局直接拨付定点医院，索取收据，待受救助对象在医院结算后申领医疗救助金时抵扣，预付的最高限额为2000元，原则上每个救助对象一年内只能享受一次医前救助。
（3）门诊救助。门诊救助的重点是患因慢性病需长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助重点对象。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助，也可通过发放医疗救助卡、确定定点医疗机构就医或定点药店购药等形式给予定期定额救助。门诊年救助金额原则上不超过2000元，用于门诊救助的资金应在当年医疗救助资金支出总额的15%以内。
（4）大病关怀救助。重点救助对象身患恶性肿瘤、尿毒症、重症肝炎等重大疾病，病情处于晚期，医治无效，拒绝到医院进行治疗的，经本人或其家庭成员申请，可给予一次性大病关怀救助原则上不超过5000元。
（5）其它形式的救助。充分利用整合慈善、捐赠等方面的资源，逐步建立并完善慈善援助、爱心捐助等制度，进一步减轻困难群众的医疗费用负担。鼓励商业报销机构在承办大病保险的基础上，按有关规定参与重特大疾病医疗救助的经办，为救助对象提供及时救助服务。
四、重特大疾病医疗救助病种、范围、标准
（一）重特大疾病病种。重特大疾病是医疗救助制度的一项重要内容，目前我省已确定的重特大疾病病种有：儿童先天性心脏病、儿童白血病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性肥厚性幽门狭窄、儿童先天性巨结肠等24类疾病，实行重特大疾病医疗救助，减轻困难群众医疗费用负担。
（二）就医用药范围。重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准等，原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行，应按规定履行转诊或备案手续，卫生计生部门负责明确重特大疾病病种的最高限额付费标准。
（三）救助标准。重特大疾病医疗救助实行单病种最高限额付费。对低收入救助对象（低收入救助对象以城乡低保线的2倍确定）的救助，限额内费用经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销以及优抚对象医疗补助后，个人负担的医疗费用按不低于50%的比例给予医疗救助。因大病致贫家庭是指在保障年度内统一按出院时间计算，因患大病累计发生高额的住院医疗费用超出该家庭申请救助前连续12个月收入总额的2倍的家庭，并以此为起付线。对于因病致贫家庭的患重大疾病者的救助，限额内费用经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销以及优抚对象医疗补助后，对起付线以上的合规医疗费用个人自负部分按不低于30%的比例给予医疗救助，救助封顶线原则上不低于15000每人每年。
五、医疗救助的申请、审批和发放程序
（一）资助“参保”“参合”程序。
居民医保和新农合根据民政部门审核确定的救助对象，按不同对象种类办理“参保”“参合”手续。民政部门将与居民医保和新农合确认后的符合救助标准的医疗救助人数、“参保”“参合”资助标准及资金总量提供县财政部门，经县财政部门审核后，从社保基金专户中的“城乡医疗救助基金专帐”中将个人缴费核拨至居民医保专帐或新农合专帐。农村五保对象和城乡低保对象个人不再交纳“参合”费用。
（二）其他医疗救助程序。
1、申请。
申请门诊救助、大病关怀救助的，按照个人申请、乡镇（城区）审核、县民政部门审批的程序实施。
低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者等其他救助对象申请医疗救助，按照个人申请、村（社区）委会初审、乡镇（城区）审核、县民政部门审批的程序实施。申请需提供以下材料：
①本人申请；
②本人身份证、户口簿原件及复印件；
③《城乡低保证》、《五保供养证》、优待证、慢性医疗证等证件复印件；
④城市居民基本医疗保险或农村新型合作医疗保险、大病医疗保险和其它补充医疗保险支付后的凭证。
“重特大疾病患者”提出医疗救助申请，还需提供所在村（居）委会出具的收入、支出调查证明材料。
⑤患者本人信用联社卡（折）号复印件。
2、审核。
乡镇（城区）对城乡低保、城乡特困供养人员可直接受理医疗救助，不再对其家庭经济状况进行调查，对重特大疾病患者提出的医疗救助申请要认真审核，乡镇（城区）对其医疗支出和家庭经济状况等情况进行调查核实，对符合和政发[2012]28号文件规定的低收入家庭条件的签署意见，并进行公示，公示期7天，公示无异议后，填写《和顺县城乡困难居民医疗救助审核审批表》上报县民政局审批；对不符合救助政策规定，超出救助范围或不能给予救助的诊疗、用药项目，要耐心诚恳地向申请人说明情况。
3、审批。
县民政部门对乡镇（城区）上报的城乡医疗救助采取一季一审一发的办法，审核时间安排在每季的季中。审批后，将救助对象情况、救助标准、救助金额等，在救助对象所在村（居）设置的公示栏内进行公示，公示无异议后，乡镇（城区）将公示结果花名汇总表用电子版和纸质版交县民政局，县民政局审批后，民政部门及时办理救助金发放手续。救助金通过金融机构实行社会化发放，接受社会监督。
六、健全工作机制
（一）救助资金筹集机制。
根据救助对象数量、患病率、救助标准、医疗费用增长情况，以及基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销和基本医疗保险筹资水平等，加大财政投入，鼓励和引导社会捐赠，健全多渠道筹资机制。除中央、省补助的城乡医疗救助资金外，年需资金按照城乡低保对象、特困供养人员和在乡不享受公费医疗的重点优抚对象总人数中4%的人患常见病或慢性病，人均需救助2000元；2%的人患大病，人均需救助4000元，测算城乡医疗救助资金，市：县两级财政按1：1的比例负担。
年度用于住院救助的资金不得低于当年医疗救助资金支出总额的60%；年度医疗救助基金累计结余一般应不超过当年筹集基金总额的15%（当年筹集基金总额=上年度基金结转+本年度各级财政投入的医疗救助资金+彩票公益金+社会捐赠及其它资金）。
（二）健全“一站式”即时结算机制。
加快推进信息化建设，做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明，实现 “一站式”信息交换和即时结算。积极探索患重特大疾病对象医疗救助异地就医结算办法，逐步实现省内医疗救助异地就医即时结算，提高救助效率，方便困难群众。
（三）健全救助服务监管机制。
要在基本医疗保险定点医疗机构范围内，按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。民政部门要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范，并会同财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门及商业保险机构做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务发生的费用，医疗救助基金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点合作协议，取消医疗救助定点医疗机构资格，并依法追究责任。
（四）健全社会力量参与的衔接机制。
要加强医疗救助与社会力量参与的衔接机制建设，落实国家有关财税优惠、费用减免等政策规定，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资，积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助，形成对政府救助的有效补充。要搭建信息共享平台，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利，形成工作合力。民政部门要从困难群众医疗需求出发，帮助他们寻求慈善帮扶。要注重发挥社会力量的专业优势，提供医疗费用补助、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务，帮助困难群众减轻医疗负担、缓解身心压力。
七、组织领导、部门职责和工作要求
（一）加强组织领导
城乡医疗救助工作直接关系困难群众的切身利益，是一项重大的民心工程。社会救助管理部门一定要高度重视，加强领导。特别是一把手和分管领导，一定要站在事关民生、事关公平、事关稳定的高度来看待这项工作，注重调研、体察民情、鼎力支持，推动城乡医疗救助工作稳步向前发展。
（二）落实部门职责
民政部门要充分发挥医疗救助救急难作用，建立健全政府领导、民政部门牵头、财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门协调配合的救助机制，做好医疗救助政策的制定和组织实施工作，抓好各项救助政策的落实，积极推进医疗救助信息化建设。
1、县民政局是城乡医疗救助工作的主管部门，负责全县医疗救助政策的制定、综合协调、组织实施工作，抓好各项救助政策的落实。
2、县财政局要积极筹措医疗救助资金的筹集和管理，根据民政局提出的支付计划，及时复核、下拨救助资金；负责会同民政部门制定医疗救助资金管理办法。根据实际情况确保救助工作正常开展，合理统筹安排一定的工作经费，加强对医疗救助资金的管理和使用情况的监督检查。
3、县卫计局要加强对定点医疗机构和定点药店的监管，规范医疗服务和药品的经营行为。落实救助对象的有关优惠减免政策，积极做好医疗救助与新型农村合作医疗制度的衔接工作。
4、县人力资源和社会保障局要做好困难群众参加城镇基本医疗保险的服务管理工作，加强与相关保障制度的衔接，按医疗保险有关规定支付医疗费用。
5、各定点医疗机构要严格执行城乡医疗救助及本行业的有关政策规定，遵守医规医德，规范服务行为，不得在诊断、治疗、处方等医疗环节上弄虚作假、营私舞弊，对违反规定的要进行严肃处理，情节严重的依法追究其行政责任和法律责任。要安排专人负责医疗救助工作，将优惠项目和幅度向社会公布。
6、保险监管部门要做好困难群众大病保险的监管工作，指导督促相关商业保险机构做好与相关保障制度的衔接，让困难群众得到更多实惠。
7、县审计、监察部门负责对城乡医疗救助资金实施专项监督，确保城乡医疗救助资金按时拨付和合理使用，查处挤占、挪用等违法、违规行为。
民政、财政、卫生计生、人力资源社会保障、定点医疗、保险监管等部门要加强协作配合，共同做好重特大疾病医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接，确保城乡居民大病保险覆盖所有贫困重特大疾病患者，帮助所有符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。加强重特大疾病医疗救助与疾病应急救助制度的高效联动，将救助关口前移，主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助。民政部门要会同有关部门以及城乡居民大病保险承办服务机构，进一步完善信息共享和业务协作机制，共同做好重特大疾病医疗救助相关基础工作。
八、本实施意见由县民政局负责解释。
九、本实施意见自印发之日起施行。此前与本意见不一致的相关规定，按本意见执行。
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